Ишемический инсульт левой стороны — последствия

Ишемический инсульт (код по МКБ -10 I 63) — острое нарушение мозгового кровообращения с формированием очага некроза мозговой ткани, которое развивается вследствие гипоперфузии определенного участка головного мозга.

Гипоперфузия — снижение кровообращения в каком-либо органе или ткани организма. Кодируется данное заболевание в международной классификации болезней под классом I63.0 — I63.9

Этиология и патогенез

Этиология

Среди основных причин возникновения ишемического инсульта выделяют:

• тромбоз in-situ (тромбоз на месте).
  Развивается в основном вследствие патологических изменений в стенке сосудов микроциркуляторного русла. При этом не исключается компонент нарушения качественного состава крови.
• атеротромбоэмболизм.
  Под этим понятием подразумевается «дислокация» пристеночных тромбов, которые расположены, например, в варикозно-расширенных венах нижних конечностей или непосредственно в сонных артериях и так далее.
• эмболы из полостей сердца.
  Основным источником эмболов в данном случае являются левые отделы сердца (предсердие и желудочек). При этом, причиной возникновения эмболов может быть: инфаркт миокарда, бактериальный эндокардит (воспаление внутренней оболочки сердца), а также фибрилляция предсердий (ФП).
  ! Однако, следует знать что в большинстве случаев фибрилляции предсердий не является причиной образования тромбов, а наоборот.
• резкое снижение артериального давления (АД) на величину более 40 мм рт.ст.
• другие причины (менее распространенные в структуре заболевания): васкулит, тромбофиллия, травма сонной артерии и т. д.

Патогенез ишемического инсульта

Для более точного понимания патогенеза заболевания необходимо знать основы анатомии и физиологии головного мозга.

Анатомия сосудов

Головной мозг снабжается кровью минимум из 4 разных сосудов, основные из них это внутренние сонные и позвоночные артерии. Каждая из них «отвечает» за определенный участок мозга. Однако, они сообщаются между собой посредством анастомозов. Это может влиять на клинические проявления заболевания. Об этом — позже.

Примерно в середине черепной коробки, в глубине мозговой ткани они образуют Веллизиев круг. Который состоит из 3 пар артерий (передняя и задняя пары мозговых артерий, а также ветви внетренней сонной артерии), которые соединены между собой передней и задней соединительными артериями.

Каждая пара артерий кровоснабжает «свой участок»:

• передняя мозговая артерия — лобная доля
• внутренняя сонная артерия — теменная и височная область
• задняя мозговая артерия — затылочная область
• позвоночные артерии обеспечивают кровотоком — мозжечок, продолговатый мозг и т. д.

В зависимости от объема поражения может перекрываться одна из артерий или две и более из них.

Заметки о физиологии

В процентном отношении мозг человека мал (примерно 1-2% от массы тела). Но это не мешает ему употреблять около 80% кислорода, который поступает в организм. И тратить большую половину свободной глюкозы, которая находится в крови. Нормальным кровотоком мозговой ткани является примерно 100 мл крови/ 100 гр вещества мозга/ мин времени.

При прекращении доступа кислорода, уже через 1-2 мин начинается кислородное голодание нервной ткани. И окисление глюкозы происходит в анаэробных условиях с выделением молочной кислоты. Это губительно для нервных клеток. А через 5-6 минут, при условии нормальной температуры окружающей среды, происходит некроз (омертвление) нервной ткани.

Итак, развитие ишемического инсульта происходит вследствие тромбирования определенного сосуда головного мозга.

При этом возникает гипоксия ткани мозга, которая состоит из нескольких стадий:

1. при снижении кровотока к уровню 55 мл/ 100гр/мин нарушается процесс синтеза белка (данный процесс обратим)
2. при снижении кровотока к уровню 35 мл/ 100гр/мин происходит анаэробное окисление глюкозы (накапливается молочная кислота, ухудшается локальное кровоснабжение). На данном этапе уже могут проявляться необратимые изменения клеток.
3. при уровне кровотока ниже 20 мл/ 100гр/мин — развивается усиленное локальное тромбообразование, что в свою очередь приводит к еще большему усугублению гипоксии. Этот порог кровоснабжения еще называется верхним ишемическим порогом
4. при снижении кровотока ниже 12 мл/ 100гр/мин развивается некроз ишемизированной ткани. Образуется так называемое ядро некроза.

Данный участок окружен ишемизированной тканью (зона ишемической полутени): участок, в котором сохраняется кровоток от 20 до 40 мл/100гр/мин. Этот участок может существовать примерно 3-6 часов. Именно за него остается бороться при лечении инсульта.

Если не предпринимать никаких действий по лечению заболевания, данный участок будет «доформировываться» на протяжении 3-7 суток. А конечный объем поражения зависит от выраженности отека мозга который возникает при гипоксии, состояния дыхательной и сердесно-сосудистой систем.

В основе патогенеза лежит «ишемический каскад», который развивается при ишемическом инсульте состоит из 8-ми этапов:

1. 1-ый: снижение кровотока до верхнего ишемического порога
2. 2-ой: гиперпродукция глутамата (аминокислота, которая в больших количествах является токсином)
3. 3-ий: отечная стадия (в клетке начинает накапливаться вода, натрий, кальций), вследствие воздействия глутамата
4. 4-ый: активация внутриклеточных ферментов, вследствие чего возрастает чувствительность к глутамату (еще большее усугубление состояния)
5. 5-ый: повышение синтеза NO (оксид азота) — в результате этого сосудистая стенка дилятируется (расслабляется), а это приводит как к ухудшению доставки, так и к нарушению оттока крови
6. 6-ой: активация индукторов апоптоза (веществ, которые приводят к смерти и расщеплению клетки)
7. 7-ой: трансформация ишемии в геморрагию (переход в геморрагический инсульт) — происходит это не всегда
8. 8-ой: апоптоз и гибель клеток

Задача невролога и реаниматолога состоит в том, чтобы как можно раньше прервать этот каскад реакций и восстановить нормальную жизнедеятельность нервных клеток.

Клинические проявления

Ишемический инсульт у пожилых людей встречается несколько чаще, чем у людей среднего и молодого возраста. Это в основном обусловлено склерозированием сосудов, в связи с чем, снижается их эластичность. Сниженная эластичность сосудов является одной из причин невозможности адекватно реагировать на перепады АД.

Учитывая особенности патогенеза, а, точнее, очаговое поражение головного мозга, в клинической картине заболевания не может быть интенсивной головной боли, напряжения затылочных мышц, выраженной тошноты. Это признаки геморрагического инсульта.

Но если у человека находящегося рядом возникли такие симптомы как:

• незначительная головная боль;
• бледность кожи и слизистых оболочек;
• смазанная речь или ее отсутствие;
• непонимание речи обращенной к больному (не понимает, что к нему обращаются и что от него хотят);
• слабость в руках или ногах;
• симптоматика поражения отдельных черепно-мозговых нервов:
  • изменение обоняния;
  • невозможность движения глазных яблок;
  • асимметрия лица;
  • двоение в глазах;
  • ослабление зрения и т. д.
• потеря сознания (возникает крайне редко).

Следует подумать о наличии ишемического инсульта. В пользу ишемической природы заболевания может свидетельствовать постепенное начало прогрессирования симптоматики. Либо ее незначительная регрессия.

При поражении левой половины головного мозга наблюдается:

• расслабление мимических мышц на левой половине лица;
• слабость и/или онемение в правой руке или ноге. Часто поражается и рука и нога в медицине это называется правосторонним гемипарезом;
• одним из опасных признаков болезни является невозможность движений правой половиной тела — правосторонняя гемиплегия (является одним из факторов, указывающих на плохой прогноз течения заболевания)
• примерно в 80% случаев при поражении левой гемисферы (половины большого мозга) возникает афазия (в основном у правшей).

Афазия — нарушение или отсутствие речи.

Разделяют несколько ее типов, среди них:

1. моторная — человек все понимает, но не говорит;
2. амнестическая — человек понимает для чего это нужно, но не называет объект своим именем;
3. сенсорная — больной не понимает обращенную к нему речь;
4. комбинация выше указанных вариантов.

Первая помощь

Пока скорая медицинская помощь прибудет на вызов, проверить в сознании больной или нет. Если пациент в сознании: уложить на горизонтальную поверхность с приподнятым головным концом. И контролировать его состояние: если будет рвота повернуть лицом вниз.

Если сознания нет, то проверить пульс. При его отсутствии — начать делать непрямой массаж сердца с частотой сжатий грудной клетки не менее 100 раз в минуту. Если пульс и дыхание определяются, необходимо положить больного набок. Таким образом, можно предотвратить западение языка, остановку дыхания и сердечной деятельности.

Диагностика

• Диагностика данного заболевания в большинстве случаев (примерно 85%) не вызывает затруднений.
• Однако, иногда необходимы дополнительные методы исследования, а именно магнитно-резонансная томография (МРТ). Данное исследование является «золотым стандартом» дифференцировки типа инсульта (геморрагический или ишемический) и его точной локализации.
• Так же этот метод позволяет точно установить есть ли необходимость и возможность проведения тромболитической терапии (для устранения причины патологического состояния).
• Редко может наблюдаться отсутствие изменений головного мозга в результатах МРТ, это является одним из благоприятных факторов на хороший исход заболевания.

Лечение

При ишемическом инсульте основными направлениями лечения являются:

1. проведение тромболитической терапии (если это возможно):
   Обычно используют стрептокиназу или препарат «Актелизе». Причем второй вариант предпочтительнее, так как при этом введение препарата занимает 10 секунд. А в первом случае минимум час;
2. контроль свертываемости крови (применение аспирина и/или гепарина)
3. контроль водно-щелочного баланса: профилактика гипергидратации, вследствие чего может возникнуть отек мозга
4. контроль уровня глюкозы:
   • при уровне 9 и более ммоль/л необходимо введение инсулина;
   • при уровне 2,5 и менее ммоль/л необходимо введение глюкозы;
5. контроль АД;
6. профилактика пролежней, если у больного строгий постельный режим.

Среди осложнений данного заболевания можно выделить:

• развитие пневмонии;
• образование пролежней;
• геморрагическую трансформацию;
• судороги;
• депрессию;
• запоры;
• стресс у родственников.

Последний пункт списка может показаться лишним. Однако, нормальное психическое состояние родственников является одним из ключевых моментов успешной реабилитации пациента.

Прогноз и реабилитация

Восстановление после инсульта левой стороны происходит относительно быстро: в течение нескольких недель, иногда месяцев. Все зависит от объема очага поражения.

Ранее мы подробно рассматривали вопрос про последствия инсульта правой стороны и сколько живут после.

Чтобы восстановление после инсульта левой стороны произошло быстрее, необходимо:

• желание пациента;
• проведение массажей и физиопроцедур;
• моральная поддержка родственников;
• профилактика повторного инсульта: аспирин пожизненно, контроль вредных привычек, отказ от курения.

После преодоления критического периода развития заболевания, прогноз при ишемическом инсульте для жизни является благоприятным, но речь о полном восстановлении трудоспособности остается под вопросом. Иногда вследствие этого заболевания больной может получить III или II группу инвалидности.

А ответом на вопрос «сколько живут после инсульта?» является: столько же, как и без него, но с условием того, что придется несколько поменять образ жизни.